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Muere una bebé prematura al confundir el suero alimenticio con un anestésico en un hospital de San Sebastián

Muere una bebé prematura al confundir el suero alimenticio con un anestésico en un hospital de San Sebastián

Otra recién nacida, también prematura extrema, sufre secuelas y necesita una sonda permanente con oxígeno después de que se le suministrara Propofol en lugar de suero alimenticio.

| etiquetas: bebé prematura , hospital san sebastián , donostia , confundir suero con
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  1. #1 Buscar la guerra de sexos en esta noticia es ser un miserable
  2. #1 Porque tú lo digas. En mi parto me asistió una matrona llamada Félix. ¿A que no conocías la existencia de matrones? Espero que no te haya hecho estallar esa cabecita tan cerrada un domingo por la mañana.
  3. #1 Además, no parece error de una sola persona: nunca tuvieron que llevar el propofol a neonatos, la persona que estaba allí no lo tenía que haber recibido y por último, la persona que lo suministró debería haberse fijado bien en la caja. Por último, según otra noticia, no fue una sola dosis, sino que se les suministró durante días, y durante días hay varios turnos... Una gran cagada en toda regla.
  4. #12 ¿Qué parte de "Otra" no entiendes?
  5. #1 el tonto, la linde...
  6. #1 ¿Pero cómo se puede ser tan gilipollas?
  7. #11 ¿Ein? ¿Por decir que opino que fue error de varias personas (lógicamente el que finalmente lo suministra es el último y máximo responsable) soy defensora de malas condiciones de trabajo? Madre mía, aquí cada uno viene a hablar de su libro.
  8. #1 tu coment es repugnante.
  9. Es la noticia más triste que he leído en esta última semana de lamentos, quejas y denuncias sobre la escasez, la saturación y la falta de profesionales del mundo sanitario. Es una pena que no la pueda votar diez veces - diez, sí. No tres como Pedro - porque el suceso no ocurre en un hospital, en un consultorio, en una urgencia, en un paciente.., cualquiera. Ocurre en un área restringida, en un paciente sometido a vigilancia constante y ocurre continuadamente.

    En fin, un pronta recuperación a la sobreviviente y que todo el peso de la justicia aplaste a los responsables
  10. ¿Hubo otro caso hace un año?
    Igual hay que empezar a poner etiquetas gordas de colores (si no están puestas)
  11. y el gilipollas tiene el dedo metido en el culo

    Edit: Las ediciones de los comentarios para recoger cable son también bastante miserables
  12. #13 lo están. De hecho estimó que la noticia es errónea y que de lo que dice el abc a la realidad hay un trecho grande. ¿Que es una sonda permanente de oxígeno? Yo soy sanitario y ni idea
  13. #5 Tratar a la enfermera como a una máquina y esperar que no cometa jamás ningún error, asumiendo que de cometerlo le convierte en una inútil, también es de ser miserable. Sobre todo cuando no conocemos los detalles de los hechos.
  14. " Pointing and Calling "
    Nunca deberías llevar a cabo una acción en un lugar como un intensivo, sin asegurarte primero de lo que vas a hacer.
  15. Una terrible desgracia.

    Cuántas horas llevaba trabajando la enfernera y en qué condiciones?
  16. #45 En que te basas para presuponer negligencia del jefe sobre el despiste de la enfermera?
    Lo siento, pero lo mas probable es que sea la enfermera la responsable, a la cual le pueden quitar la licencia para ejercer. Algunos no dejan la lucha de clases ni un minuto.
  17. #27 se llegó a cambiar el enfanche para que fuese físicamente imposible administrar uno por el otro (uno va a presion y el otro a rosca, y las jeringas de rosca suelen ser moradas en vez de blancas o transparentes). A raiz de ese caso. Por cierto, la enfermera acabó suicidándose... Muy triste
  18. #15 ¿Que esperas de alguien que lo primero que ha hecho ha sido plasmar la atención sobre el sexo del profesional? Está claro que ha sido un error fragante de procedimiento, por lo que yo llamo "inercia laboral" en lo que acabas haciendo las cosas como las haces siempre, sin fijarte, porque en el cajón que coges el producto siempre está ese medicamento (En este caso), o lo que sea.
  19. #11 #10 No hay caja. Si dejas el preparado en suero salino, que es lo habitual, hay una bolsa transparente con un garabato a rotulador indeleble en el mejor de los casos.

    No teoriceis de lo que no sabéis.
  20. #45 Causa cierta " sorpresa " ( y no te niego que indignación ) cuando en los congresos, los cursos... se oye hablar de servicios " Pata Negra ".
    De UCIs de Primera, de Segunda y de Tercera... y te aseguro que en este caso no lo digo por orgullo. Lo digo con profunda aflicción. Y con muchísima pena / y algo re rabia / Vaya putada. Vaya MIERDA !! (*) Edo.: Zelako HankaSartze
  21. #37 Correcto. Paso en el pasado, pero lo que paso es que pusieron nutrición entéralo (de la que se pone a estómago) intravenosa a un niño. Se formó tal follón que cambiaron la normativa. Los enganches se cambiaron de tal manera que no actualmente es imposible enganchar el bote de nutrición a la vía. Además vienen identificados por colores diferentes para que te des cuenta.
    Por otro lado, la nutricion par entéralo es un tipo de tratamiento muy específico, me resulta raro que la equivocación sea esa.

    Me atrevo a elucubraciones y creo que el dilema y el problema es el uso de propofol. Que por lo que he leído (no soy pediatra) no se debe usar en menores de 1 año, por lo que el hallazgo de niveles de propofol en sangre sería algo inadecuado. Porque si no es así no lo entiendo. Usar anestésicos para sedar a pacientes inestables, incubados, en UCI o en reanimación es algo habitual y no sería ese un error.

    Esto es como las noticias que salen de vez en cuando de “entro por una apendicitis y le cortaron las piernas”. Que es cierto, pero lo que no te dicen es que le cortaron las piernas por isquemia en miembros inferiores por el uso de adrenalina en el contexto del shock séptico por la apendicitis.
  22. #4 #3 ok, entonces la entradilla es confusa!!
  23. Tiene que ser la ostia de fuerte ser el autor del error. Lo siento también por esa persona. Lo que no es normal es la cantidad de gente que va rotando con las bolsas de trabajo enviándoles a un sitio, luego a otro, después a otra unidad, luego a la de allí, la de aquí ... así no hay puta forma de centrarse en un trabajo determinado. Imagino que habrá muchos más errores que por fortuna no tienen estas consecuencias.
  24. #29 ni te imaginas cuantaa veces al dia se puede estar a punto de liar parda (o se lia pero se soluciona) en una UCI
  25. #54 lo es. Un fallo injustificable porque ha habido una cadena de errores hasta llegar al bebé
  26. #6 no pierdas el tiempo con un sept 2020
  27. #35 cuando veo un comentario que es una gilipollez contra todo sentido común hago la comprobación pertinente.
  28. #6 Monoman es un "En menéame desde septiembre de 2020".

    Vamos, un troll multibaneado.
  29. #50 Ya está en ignore ;)
  30. #38 Imagino que tendría una bomba de jeringa conectada a una sonda nasogastrica, un bebé pequeño puede tomar 10 o 20 ml. Además sumamos que el propofol es blanco, parece leche. No se si alguien preparo propofol en un jeringa de infusión y la dejó al lado de una de leche artificial pero es lo que se me ocurre. Un desgracia en todo caso.
  31. ...al confundir el suero alimenticio con un anestésico...

    Más bien fue al revés, ¿no?
  32. #6 mi hermano nació de la mano de un matron ya hace unos cuantos años cuando era una mínima minoría
  33. #20 Directamente de la DRAE: "Instrumento que se introduce en un cuerpo para explorar alguna de sus partes o extraer o introducir sustancias". Nunca he escuchado la palabra sonda en contexto de ventilación u oxigenación más allá de la sonda de aspiración de secreciones. No sé si quiere referirse que el niño está intubado o que requiere de gafas nasales. En todo caso, raro, raro, raro. O cagada muy grande o la realidad es otra.
  34. #6 a mi mujer también, para que conste.
  35. #22 La redacción es perfectamente comprensible.
    CC a #12
  36. #13 el "suero alimenticio" (imagino por contexto que es nutricion parenteral) viene en bolsas anaranjas para protegerlo porque la luz UV lo estropea, y la manguera por donde pasa también lo es. Son bolsas de bastantes ml, mientras que el propofol viene en frascos pequeños, no mas de 50ml..

    Me parece dificil confundirlo, hay que ser muy muy poco observador.
  37. #59 normalmente un miserable lo es en todos los aspectos de su existencia .

    PD al final voy a tener que darle la razón a los que cien que hay que ver cuando se ha registrado un usuario, es común el que está gentuza lleve sólo días con ese usuario...
  38. Muere o sufre secuelas permanentes?
    :shit:
  39. #13 hace años, en ferrol, una enfermera le puso la eparina de la madre al bebé, que murió.
  40. #11 precisamente la formación en España de los enfermeros es muy alta. Aquí es un grado y en muchos países una FP. Errores así lo cometen hasta médicos titulados
  41. #27 en informaticá estan las code reviews, y 4 eyes checks para filtrar errores. No hay algo parecido en la sanidad ?
  42. #31 Me he dado cuenta después. No falla
  43. #47 De la noticia: "A pesar de que las CAJAS del suero alimenticio y el anestésico son parecidas y eso pudo motivar el error, el abogado bilbaíno Carlos Gómez Menchaca, que representa a los padres de las prematuras, ha asegurado de que se trata de un fallo «absolutamente injustificable».
  44. #61 la sonda nasogastrica va a rosxa y la de intravenoso a presión. Para confundirlas hay que obviar eso...
  45. #24 Fue bastante recordado el caso de Ryan, en una epidemia de Gripe A su madre murio y lo sacarón. Una auxiliar primeriza, no sé si el primer dia, metio alimento nasogastrico, por una via intravenosa.
    No se que paso en este caso.
    En España, tambien hubo unos caso de asesinato que inyectó por via intravenosa oxigeno de la manguera, no era de una jeriguilla tenia una cantidad exagerada que era evidente en la autopsia.

    Para segun que cosas, deberian utilizar poka yokes, de forma que no se pueda echar lo nasogastrico en intravenoso, al reves supongo que es inocuo.

    #23 Entonces como en caso de Ryan.
    #27 Hay cosas que se podrian hacer, o como dosis exageradas por confusion, un sistema informatico deberia avisar cuando las dosis son exageradas. Pero el riesgo 0 no existe.
  46. #46 Como en cualquier trabajo.
    Solo que en una UCI hablamos de vidas.
    Mi mayor respeto a todo el personal sanitario
  47. #2 Morirse es permanente, pero si eran dos
  48. #29 esto no puede ser error de una única persona
  49. La medicina es terrorífica, no suelo por los errores que algunas veces comete sino también por las soluciones a lsus errores que da
  50. ..
    ..
  51. #25 Mucho me temo que la justicia no aplastará a los verdaderos responsables. Caerá el peso sobre quién lo hizo físicamente, pero no quién en última instancia era responsable. Como contratar a un sicario para matar a alguien, el peso de la justicia caerá sobre el sicario, pero quién lo contrató se irá de rositas.

    Esta noticia huele negligencia de jefe que tira para atrás. O contrató a incompetentes o contrató a competentes pero les apretó de mala manera. Sí eran incompetentes, serían baratos, el jefe lo sabría pero contrataría de todos modos porque "sobre el papel" son buenos, y demuestra tu lo otro. Sí eran competentes, o los pone a currar más horas que un reloj (con el cansancio y falta de concentración asociados) o les pone tantas tareas que tienen que ir veloces como chinos donde si pierden 2 segundos los despiden, haciendo tareas que deberían hacer 3 personas (se ahorran 2).

    Buena suerte a las familias, la van a necesitar.
  52. Los protocolos cuando empiezas son un coñazo pero cuando llevas un tiempo aprendes que son necesarios. Muchos errores en esa unidad para que esto pase.
  53. #49 Ni la luz del sol. A diferencia de ti, soy reptiliano.
  54. #54 Y de tu comentario "la persona que se lo suministró". Hablaba de eso.
  55. #29 la ostia de fuerte tiene que ser ser los padres de la criatura...
  56. #16 Las sondas son para alimentar o administrar fármacos, no?
  57. #70 siempre lo pienso. Una cosa relacionada relativamente con lo que comentas:
    He hecho una reforma en casa. Pequeña, relativamente sencilla y sin grandes filigranas. Ha durado una semana y tenían las directrices super bien marcadas (lo medito todo mucho y lo dejo claro). Pues he tenido que corregirles la colocación de varios enchufes, de azulejos torcidos (poco, pero torcidos) etc etc. El ultimo dia no estuve por la casa. Pues consiguieron liarla y han tenido que venir a arreglarlo.
    Pues me imagino que elevarlo a la obra de un edificio, multiplicaría los errores a la enésima.
  58. pobres padres, estaran destrozados por esa negligencia, espero que tomen medidas legales.
  59. Algo así pasó hace unos años, de verdad que no me entra en la cabeza, en estas cosas no debería haber errores :-S . Debería revisarse en situaciones así todos un millón de veces.
  60. #46 En mi empresa (donde somos casi todos ingenieros industriales, informáticos o telecos), hablamos muy a menudo, entre bromas, de lo mucho que nos sorprende que le des al interruptor y se encienda la luz, o le des al grifo y salga agua. Si en una UCI, donde hay vidas humanas en juego, los de fuera no podemos imaginar cuanto se lia... estoy seguro que quien no sea ingeniero, no puede ni remotamente imaginar el milagro que es que le des al interruptor y se encienda la luz, casi siempre.

    Edit: milagro en el sentido de que todo falla todo el tiempo y todo el mundo se equivoca todo el tiempo, y en todos los puntos de la cadena que existe de tecnología entre que le des al botón y se encienda la luz.
  61. #71 desde luego, faltaría más. Sólo que me he puesto en la piel de la persona que ha cometido el error. Probablemente no dormirá bien nunca más.
  62. #2 <<Otra recién nacida, ta>>
  63. Aplausos a las ocho.
  64. #42 de esto me acordé yo justamente... Qué triste.
  65. #58 No voy a entrar en si el o la enfermero/a de la noticia cometió el error por dejadez o no, pero pienso que precisamente lo que no hay es dejadez en el sector sanitario con "este tema del COVID". Dejadez la hay por parte del gobierno en no procurar tener los suficientes y necesarios efectivos y a causa de esto los que están trabajando en el sector están haciendo muchísimas horas, turnos interminables y esto conlleva cansancio y confusión. Pero no dejadez.
  66. #7 reportado y al ignore, a ver si te banean pronto, buenas noches
  67. La mejor sanidad del mundo.
  68. #5 Esa guerra la empezaron las feministas. Aunque es cierto que en esta noticia no parece adecuado incitar a ella.
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